Ticket QM Allgemeine Informationen Zentrum: Wähle hier dein Zentrum aus AlsfeldBad LaerBad OeynhausenBargfeld-StegenBergisch GladbachBerlin-Lichtenberg ErgoBerlin-Lichtenberg LogoBerlin-Lichtenberg PhysioBielefeld-BrackwedeBielefeld-InnenstadtBielefeld-SenneBochum-AltenbochumBochum-GoyBochum-InnenstadtBochum-SMZ Am RuhrparkBochum-SMZ StadtmitteBochum-WattenscheidBonnBottrop-KirchhellenBraunschweigBrühlBüdingenDorstenDortmundDortmund-KirchlindeDuisburgDüsseldorfEssenEuskirchenGelsenkirchenGelsenkirchen-BuerGladbeckHagenHamburg-Berliner TorHamburg KaifuHamburg-RahlstedtHeidelbergHerten-WesterholtHürth-GleuelHürth-HermülheimKempenKorbachKöln FordKöln-LindenthalKöln-RodenkirchenKrefeldLeopoldshöheLübbeckeMendenMülheimMülheim-FlughafenNeckarsulmNeuenkirchenNieder-OlmOer-ErkenschwickOffenbachRecklinghausen HubertusstraßeRecklinghausen OerwegSalzgitter MEDIFITSalzgitter iTZ LebenstedtSalzgitter iTZ BadSindelfingenSolingenSülfeldTroisdorfWarendorfWindeckWittenWuppertalHauptverwaltung (im Teelbruch) Ansprechpartner*: E-Mail Adresse*: Trage deine E-Mail Adresse oder die deines Zentrums ein. Ticketart*: Google & Kununu Bewertung: Wähle diese Option aus, bei einer negativen Google oder Kununu Bewertung. Beschwerde Management: Wähle diese Option bei einer Beschwerde aus. Unfallmeldung: Wähle diese Option bei einer Unfallmeldung aus. Datenschutzverstoß: Wähle diese Option bei einem Datenschutzverstoß aus. Verbesserungsvorschlag: Wähle diese Option, wenn du einen Verbesserungsvorschlag hast. Google & Kununu BewertungenBeschwerde ManagementUnfallmeldungDatenschutzverstoßVerbesserungsvorschlag Details zum Projekt Verbesserungsvorschlag Beschreibung des Problems*: Dateiupload zum Problem: Lösungsmöglichkeiten: Dateiupload zur Lösung: Bewertung {{google-kununu-loop_index}} Bewertungsplattform*: Google BewertungKununu BewertungSonstiges Link zur Bewertung*: Bemerkungen zur Bewertung: Screenshot der Bewertung: Aktion auswählen*: Stellung nehmenBewertung löschen lassen ca. 40-50€ (in der Regel erst nach 3 Monaten möglich) Stellungnahme des Zentrums*: Beschwerde Beschwerde von*: PatientMitarbeiterSonstiges Details zu Sonstiges*: Vorname*: Name*: Telefon: E-Mail: Beschwerdeform*: SchriftlichMündlichTelefonischSonstige Details zur Beschwerdeform*: Beschwerdeart*: Sauberkeit/OrdnungBetreuung durch PersonalKostenInformation/OrganisationRäumlichkeiten/AusstattungTerminplanung/EinhaltungSonstiges Details zur Beschwerdeart*: Beschwerdegrund: Beschwerdegrund - Datei-Upload: Lade hier bitte die schriftliche Beschwerde oder den Screenshot zur online Beschwerde hoch. Unfallmeldung Unfallanzeige für*: PatientMitarbeiter Vorname des Unfallmelders*: Name des Unfallmelders*: Anschrift des Zentrums*: Vorname des Verunfallten*: Name des Verunfallten*: Geburtsdatum*: Geschlecht*: männlichweiblichdivers Adresse des Verunfallten*: Staatsangehörigkeit*: Lag ein Rezept vor?*: janein Hat der Patient/Arzt auf ein Risiko hingewiesen?*: janein Der Patient ist*: PKVGKVSelbstzahlerSonstiges Details*: Datum der 1. Behandlung - Datum*: Zum Unfallzeitpunkt in Behandlung wegen*: Seit wann?*: Krankenkasse*: AOKBARMERBKKDAK GesundheitHEKhkk KrankenkasseIKKKKHKnappschaftLKKTKSonstiges Details zu Sonstiges*: Adresse der Krankenkasse*: Was ist passiert?*: Welche Schäden sind entstanden?*: Wer ist noch beteiligt?*: Wer sind die Zeugen?*: Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen?*: War diese Person Augenzeuge?*: janein Wo ist der Unfall passiert?*: Wann ist der Unfall passiert?*: Wann ist der Unfall passiert (Uhrzeit)?*: Wie ist der Unfall passiert?*: Welche Maßnahmen wurden ergriffen?*: Verletzte Körperteile*: Art der Verletzung*: Arztbesuch erforderlich?*: janein Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses*: Beginn der ärztlichen Versorgung - Datum*: Beginn der ärztlichen Versorgung - Uhrzeit*: Ende der ärztlichen Versorgung - Datum: Ende der ärztlichen Versorgung - Uhrzeit: Krankschreibung vorliegend?: janein Krankgeschrieben am*: Krankgeschrieben bis*: Bericht - Dateiupload: Hat der Patient die Behandlung abgebrochen?*: ja, sofortneinspäter Am*: Um*: Hat der Patient die Behandlung wieder aufgenommen?*: ja, sofortneinspäter Am*: Um*: Datenschutzverstoß Meldung erfolgt: Vertraulich Wann passierte die Datenschutzverletzung*: Wann passierte die Datenschutzverletzung (Uhrzeit)*: Wann ist die Datenschutzverletzung aufgefallen?*: Wann ist die Datenschutzverletzung aufgefallen? (Uhrzeit)*: Bereich: PersonalabteilungCase ManagementITMarketingQMBuchhaltungVerwaltungGeschäftsleitungImmobilien- und Fuhrparkmanagement Welche Personenkategorien sind betroffen?*: Kund*innenInteressentenKinder/MinderjährigePatient*innenLieferantenBeschäftigteBerwerber*innenNutzer*innenSonstiges Details zu Sonstiges*: Anzahl der Betroffenen*: UnbekanntBekanntSchätzung Anzahl*: Schätzung*: Beschreibung der Datenschutzverletzung*: Dateiupload zur Datenschutzverletzung: Beschreibung ergriffener Sofortmaßnahmen*: Deine Telefonnummer für evtl. Rückfragen: Abschluss Vielen Dank, dass Sie unser Formular ausgefüllt haben. Bitte überprüfen Sie alle Angaben und senden Sie das Formular ab, wenn alles korrekt ist. Summary Schritt zurückNächster Schritt