Ticket QM

Allgemeine Informationen

Zentrum:
Wähle hier dein Zentrum aus

Ansprechpartner*:

E-Mail Adresse*:
Trage deine E-Mail Adresse oder die deines Zentrums ein.

Ticketart*:
Google & Kununu Bewertung: Wähle diese Option aus, bei einer negativen Google oder Kununu Bewertung.
Beschwerde Management: Wähle diese Option bei einer Beschwerde aus.
Unfallmeldung: Wähle diese Option bei einer Unfallmeldung aus.
Datenschutzverstoß: Wähle diese Option bei einem Datenschutzverstoß aus.
Verbesserungsvorschlag: Wähle diese Option, wenn du einen Verbesserungsvorschlag hast.

Details zum Projekt

Verbesserungsvorschlag

Beschreibung des Problems*:

Dateiupload zum Problem:

Lösungsmöglichkeiten:

Dateiupload zur Lösung:

Bewertung {{google-kununu-loop_index}}

Bewertungsplattform*:

Link zur Bewertung*:

Bemerkungen zur Bewertung:

Screenshot der Bewertung:

Aktion auswählen*: Stellung nehmenBewertung löschen lassen ca. 40-50€ (in der Regel erst nach 3 Monaten möglich)

Stellungnahme des Zentrums*:

Beschwerde

Beschwerde von*:

Details zu Sonstiges*:

Vorname*:

Name*:

Telefon:

E-Mail:

Beschwerdeform*: SchriftlichMündlichTelefonischSonstige

Details zur Beschwerdeform*:

Beschwerdeart*: Sauberkeit/OrdnungBetreuung durch PersonalKostenInformation/OrganisationRäumlichkeiten/AusstattungTerminplanung/EinhaltungSonstiges

Details zur Beschwerdeart*:

Beschwerdegrund:

Beschwerdegrund - Datei-Upload:
Lade hier bitte die schriftliche Beschwerde oder den Screenshot zur online Beschwerde hoch.

Unfallmeldung

Unfallanzeige für*: PatientMitarbeiter

Vorname des Unfallmelders*:

Name des Unfallmelders*:

Anschrift des Zentrums*:

Vorname des Verunfallten*:

Name des Verunfallten*:

Geburtsdatum*:

Geschlecht*: männlichweiblichdivers

Adresse des Verunfallten*:

Staatsangehörigkeit*:

Lag ein Rezept vor?*: janein

Hat der Patient/Arzt auf ein Risiko hingewiesen?*: janein

Der Patient ist*:

Details*:

Datum der 1. Behandlung - Datum*:

Zum Unfallzeitpunkt in Behandlung wegen*:

Seit wann?*:

Krankenkasse*:

Details zu Sonstiges*:

Adresse der Krankenkasse*:

Was ist passiert?*:

Welche Schäden sind entstanden?*:

Wer ist noch beteiligt?*:

Wer sind die Zeugen?*:

Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen?*:

War diese Person Augenzeuge?*: janein

Wo ist der Unfall passiert?*:

Wann ist der Unfall passiert?*:

Wann ist der Unfall passiert (Uhrzeit)?*:

Wie ist der Unfall passiert?*:

Welche Maßnahmen wurden ergriffen?*:

Verletzte Körperteile*:

Art der Verletzung*:

Arztbesuch erforderlich?*: janein

Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses*:

Beginn der ärztlichen Versorgung - Datum*:

Beginn der ärztlichen Versorgung - Uhrzeit*:

Ende der ärztlichen Versorgung - Datum:

Ende der ärztlichen Versorgung - Uhrzeit:

Krankschreibung vorliegend?: janein

Krankgeschrieben am*:

Krankgeschrieben bis*:

Bericht - Dateiupload:

Hat der Patient die Behandlung abgebrochen?*: ja, sofortneinspäter

Am*:

Um*:

Hat der Patient die Behandlung wieder aufgenommen?*: ja, sofortneinspäter

Am*:

Um*:

Datenschutzverstoß

Meldung erfolgt: Vertraulich

Wann passierte die Datenschutzverletzung*:

Wann passierte die Datenschutzverletzung (Uhrzeit)*:

Wann ist die Datenschutzverletzung aufgefallen?*:

Wann ist die Datenschutzverletzung aufgefallen? (Uhrzeit)*:

Bereich:

Welche Personenkategorien sind betroffen?*: Kund*innenInteressentenKinder/MinderjährigePatient*innenLieferantenBeschäftigteBerwerber*innenNutzer*innenSonstiges

Details zu Sonstiges*:

Anzahl der Betroffenen*:
UnbekanntBekanntSchätzung

Anzahl*:

Schätzung*:

Beschreibung der Datenschutzverletzung*:

Dateiupload zur Datenschutzverletzung:

Beschreibung ergriffener Sofortmaßnahmen*:

Deine Telefonnummer für evtl. Rückfragen:

Abschluss

Vielen Dank, dass Sie unser Formular ausgefüllt haben. Bitte überprüfen Sie alle Angaben und senden Sie das Formular ab, wenn alles korrekt ist.

Summary

Ticket QM

Links

Über Uns

Leistungen

Kontakt